Als er een fout gemaakt is waarbij de oorzaak bij een medewerker blijkt te liggen, ga dan niet meteen helemaal uit uw plaat tegen “die stommeling die het gewoon niet goed wíl doen!”.
Zeker als er hoge kosten zijn gemaakt als gevolg van de fout door productiestilstand, materiaalverlies of verlies van úúren werk zult u de behoefte voelen ‘de dader’ eens flink de waarheid te zeggen en misschien zelfs wel te ontslaan. En tóch is het ook dan interessant en zelfs belangrijk om er achter te komen waaróm de fout is gemaakt. Voornaamste doel hierbij is om te voorkomen dat in de toekomst gelijksoortige fouten -kunnen- voorkomen. In feite de basis van Risicomanagement.
Wat werkt niet?
Verbieden dat de fout gemaakt mag worden of er hoge straffen op zetten.
“Oja? En hoe zit dat dan met appen achter het stuur of door rood rijden? Daar staan hoge boetes op dus doen mensen het niet.”
Toch zijn er sufferds die al dan niet bewust -en ondanks de mogelijke straf- door die afleiding iets over het hoofd zien en een ongeluk veroorzaken.
Bij-na-nie-mand gaat er ’s ochtends op uit om eens lekker de regels te overtreden, en tóch zijn er dagelijks (bijna) ongelukken en worden er dagelijks fouten gemaakt.
Wat werkt ook niet? Een nieuwe procedure schrijven waarin -heel plat gezegd- wordt vastgelegd dat de overtreding niet mag plaatsvinden. Deze cover your ass methode helpt misschien bij een audit van uw kwaliteitssysteem, maar als u vergeet uw medewerker in zijn werk te faciliteren zullen theoretische kwaliteitshandboeken en procedures steeds verder komen te staan van de praktijk.
Hoe dan wel?
Het mooiste is als het compleet onmogelijk wordt gemaakt om het nogmaals fout te doen door het systeem ‘foolproof’ of ‘monkeyproof’ te maken. Niet al te vleiende woorden, maar u kunt er gerust van uitgaan: als dit nu is voorgekomen dan komt er vanzelf nog eens een ezel die exact hetzelfde fout gaat doen. Voorkom dit door bijvoorbeeld:
te zorgen dat je alleen nog maar met de laatste versie van een bestand kunt werken, of
alle overbodige en verwarrende knoppen te verwijderen en alleen de juiste over te houden (Peugeot 308), of
een aansluiting zo te maken dat hij maar op één manier past (benzine/dieselpomp, USB stick)
Lukt dit niet, richt dan het systeem zo in dat het onmogelijk wordt zonder opzet de fout te maken door bijvoorbeeld:
beschermingskappen langs bewegende delen van een apparaat of machine te plaatsen, of
alle verwarrende knoppen af te schermen en de juiste toegankelijk te laten, of
ervoor te zorgen dat de knop van de alarminstallatie niet per ongeluk ingedrukt kan worden (hamertje en glaasje), of
software controles in te bouwen die checken op mogelijk foute invoer (“Are You Sure?”)
consequent gebruikte onderscheidende kleuren of verpakkingen (medicijnen, ingrediënten)
Kunnen de systemen en processen niet zo worden aangepast dat fouten voorkomen worden (lees: kan er nu geen budget vrijgemaakt worden om cumulatieve faalkosten in de toekomst te besparen) dan volgen vaak een hele serie aan bordjes en stickers met teksten en plaatjes.
Voor de oplettende medewerker zullen deze helpen: PAS OP! Heet! of Beklemmingsgevaar! of Vaatwasser staat aan! maar voor wie ‘even snel’ iets wil doen (en zo ontstaan de meeste fouten!) zullen de bordjes niet veel helpen.
Als we dan echt hebben geconstateerd dat een menselijke fout is gemaakt, vraag u dan het volgende af: 1. Kent ie ‘t niet?
2. Kan ie ‘t niet?
3. Wil ie ‘t niet?
(1.)Als u achter de oorzaak van menselijk falen wil komen -en werkelijk open staat voor het antwoord- dan zult u merken dat het overgrote gedeelte (75%) een gebrek aan (juiste) kennis is.
“Ja, maar hij heeft in het begin toch instructie gehad!?”
Dat hoop ik! Maar daarbij is wel de vraag: is het duidelijk uitgelegd, geduldig, zo nodig 10x op 10 verschillende manieren? Is getoetst of de medewerker de instructie heeft begrepen en de vaardigheid kan toepassen? Zijn er herhalingen geweest om (nieuwe) kennis te verfrissen, ook bij ervaren medewerkers?
De oplossing is in dit geval niet ‘huidvolschelden en onderdrukzetten’ maar kennis opfrissen (inclusief die van andere medewerkers die hetzelfde werk doen!).
(2.)Daarna komt dat in ca. 20% van de gevallen de medewerker niet in staat blijkt de handeling zonder fouten uit te voeren. Het lukt hem gewoonweg niet, alle training ten spijt. Het kan zijn dat hij twee linkerhanden heeft -en rechtshandig is- of dat iemand echt aan zijn maximale vermogen zit. Niet zo slim, niet zo handig, niet de juiste persoon voor deze taak. Wederom helpt de managementtool ‘stok-met-spijker’ hier niet bij. Bepaal in plaats daarvan samen welke taken iemand wél voor z’n rekening kan nemen.
Maar hou er alstublieft serieus rekening mee dat de vereiste werkmethode zó ingewikkeld is gemaakt dat je bijna Houdini of Max Verstappen moet zijn om het te kunnen uitvoeren. Zéker als er sprake is van een bloemkool-managementsysteem waarbij regeltje op regeltje is verzonnen. Vaak is zo’n instructie gemaakt door iemand die de theorie wel kent maar de praktijk slechter.
Loop uw handboek dan eens door met iemand van de praktijk. Niet alleen met uw allerbeste medewerker maar met een groepje van welwillende, pragmatische mensen, die ook snappen dat uw budget eindig is en dat veiligheid altijd op nummer één staat.
(3.)Blijft over het groepje mensen dat het gewoon niet goed wíl doen. Een groepje dat niet gemotiveerd is om er die dag ‘het beste’ van te maken. In ieder bedrijf kunt u deze mensen tegenkomen, in een gezond bedrijf wat minder dan in een bedrijf waar een ongezonde sfeer heerst, maar altijd een klein groepje.
Met een ongemotiveerde medewerker die fouten maakt voert u een heel ander gesprek. Persoonlijker. Wat speelt er? Thuis? Op het werk? Wrikt het ergens (cash/collega’s/content)? Is het een baaldag, of nu al een baalmaand? Kijk of je samen de angel weg kunt nemen.
En soms -heel soms- helpt een ‘kick in the butt’ hierbij om iemand over een drempel heen te krijgen. Als deze medewerker vervolgens dan maar wel het vertrouwen en de ruimte krijgt om te laten zien dat de wil weer terug is.